1 介绍
1.1 本次安全公告概括总结了两起非致命的高处坠落伤害事件，上述两起事件发生在利用辅助攀登技术拆除安全网作业的过程中，涉及在不同现场的两个专业布网承包商。两个承包商都不是IRATA会员公司。但是，两个受伤的技术人员都具有IRATA资质。
2 背景信息
2.1 事件日期：2017年6月和7月
2.2 受伤人员：在两起事件中，受伤的都是IRATA三级人员
3问题出在哪里
3.1 事件发生时的作业情况
3.1.1 在第一起事件里，一名来自专业布网公司的绳索操作人员在拆除安全网的过程中发生了高处坠落。上述绳索操作人员受雇于一家异形金属面板分包商，异形金属面板分包商受雇于一家钢结构承包商，同时，此钢结构承包商服务于一家总承包商。
3.1.2 在第二起事件里，绳索操作人员亦是在拆除安全网的过程中发生坠落。尽管他受雇于一家专业的布网承包商，但是分包关系同第一起事件类似。
3.1.3 两起事件非常相似，作为移动锚点的梁卡由于工字梁末端是开口的，自工字梁下翼缘板滑落后，都导致了大约8米高的高空坠落。
3.2 细节
3.2.1 安全网已架设好，以便为异形金属面板（永久模架）的安装提供保护，上述异形金属板覆盖在钢筋水泥的表面。
3.2.2 为拆除安全网，选择了绳索技术作为作业手段。
3.2.3 两名技术人员组成的绳索队伍，利用辅助攀登技术沿工字梁的下翼缘板往前推进，解开固定在下翼缘板上的安全网绳结（“猫爪”）。
3.2.4 在两起事件中，IRATA三级人员利用三个梁卡（有时称为“多弗夹”）作为锚点，梁卡调整的恰好卡住工字梁的下翼缘板。人员在工字梁上推进时，始终保持了最低两个锚点。
3.2.5第一个事件：当到达工字梁末端时，技术人员需要把自己移动到钢结构的另外一边，以便继续拆除安全网。为实现转移并把第三个梁卡挂至邻近结构的工字梁下翼缘板上，技术人员需要倾斜身体并解开安全网的连接点。这需要他抓住带有一些张力的安全网并把安全网拉向自己这边。
图一：第一起事件：仰视待拆除的区域（左侧）及已拆除的区域。
备注：工字梁下翼缘板的宽度从200mm宽（右侧）降至了150mm（左侧）。
3.2.6 在工字梁下翼缘板和连接柱边缘间有一个空隙。空隙的尺寸如此大使得其无法阻止移动梁卡轮子的滑动。结果，当移动梁卡从工字梁下翼缘板滑落时，技术人员失去了主锚点和备份锚点，导致技术人员自高处坠落（见图二）。
图二：第一起事件：在工字梁开口末端的移动梁卡（37mm宽的空隙）【情景重现】
3.2.7 看来水平应力没有被识别出来；受力方向不在是纯粹的垂直方向。
3.2.8 第二起事件：技术人员通过三个移动梁卡在工字梁上推进，并没有意识到两个工字梁交汇的地方有空隙。通过缝隙的时候，导致他失去了主锚点和备份锚点从而发生了高处坠落。
图三：第一起事件的坠落地点。
3.4 事件发生后，立即采取的措施：
· 第一起事件发生后，引进了绳索作业许可制度。这要求应有工作区域的风险识别和工作评估。
· 所有设计图纸检查了一遍，地板至钢结构底部的距离超过4米，导致遥控夹具无法到达（有时称为“加长杆”），工字梁没有提升到位前，将在工字梁下翼缘板上钻孔以安装螺栓或者移动锚点（有时称为“人孔闸”）。
4 主要及其他因素
4.1 事件的主要原因：
已识别出的主要原因如下：
（a） 因工字梁的不同型号而导致工字梁下翼缘板有空隙；
（b） 潜在的水平应力没有被识别出来；
（c） 第二起事件中，工作地点远离了预先计划的区域，因为预先的区域无法适合绳索作业。
4.2 其他因素
其他因素包括：
（a） 钢结构连接位置未详细标注末端开口或阻止设施；
（b） 当做施工预案及工作摘要时，三级人员没有识别出工字梁末端是开口的（施工预案或现场勘查）；
（c） 当悬挂在工字梁上时，技术人员没有注意到，一旦接近工字梁开口末端时，他们可能失去主要锚点和备份锚点；
（d） 技术人员没有接受梁卡操作的专业培训。
备注：
1． IRATA大纲没有涉及移动梁卡。
2． 在英国，FASET在布设安全网方面拥有专业的工业级资质。
（e） 在其中一个是事件，另外一种拆除安全网的方法亦可选择，可以通过移动登高车来到达拆除位置。
备注：FASET已发布一份很好的操作指导书，以协助选择最合适的搭设和拆除安全网的方法。
4.3 其他事宜
4.3.1 在辅助攀登时，应对采取的救援方法给予特别的考量。其中一个事件中，救援绳索由坠落的三级人员携带，导致其缺乏经验的一级人员同事在没有监护的情况下撤回安全地带。
5 纠正措施
5.1 原本可有效阻止事件发生的步骤：
5.1.1 识别出的步骤如下：
（a）应通过钢结构的设计工作以消除或有效降低末端开口或切断：如果有必要的话；
（b）如，安装螺栓或人孔闸，以阻止移动梁卡滑离工字梁（见第3.4点）；
（c）考虑可以卡到工字梁上的自锁移动梁卡，以防止不可预料的滑动；
（d）高空作业前，确保开展了工作前的检查工作，以确保钢结构没有末端开口。
6 结论
6.1 雇主有责任确保任何员工胜任其即将要承担的工作。这意味着应开展无论内部或者外部的附加培训，以及IRATA资质培训。
6.2 就锚点，IRATA操作守则写明：
锚点系统在绳索系统中至关重要，并应完全地可靠（第2.11.2.1点）
6.3 “完全地可靠”不仅仅指锚点的强度，也包括其适合性，比如，是否满足当时的需要。
6.4 IRATA操作守则亦写明：
当选择锚点装置时，应高度注意：锚点装置在安装时或者被安装及使用时，其是否适合当时的情形状况，比如，其类型符合当时的条件并正确无误地定位及安装。亦应当高度注意的是：锚点装置是适合的，测试过的，检查过的并由胜任的人使用，且严格按照生产商的要求使用（第2.7.9.3点）。
6.5 最后，IRATA操作守则也讨论了梁卡的问题，附件F中“绳索技术中，当安装或布置锚点装置时的安全考虑”，写道：
在使用前，梁卡应牢固地卡在工字梁上(附件F，第3.9.3点)。
7 更多信息
7.1 更多信息可在以下渠道获取
（a）IRATA 工作守则（第三版）
第二部分 第2.7.9点 锚点
第二部分 第2.11.2点 锚点系统（锚点和锚线）
第三部分 附件F 绳索技术中，当安装或布置锚点装置时的安全考虑
第三部分 附加L：其他基于安全带的高空作业接近方法
7.2 如需了解IRATA目前（及过去）的安全交流，请访问www.irata.org.uk。
